Anmeldelsesformular for skibes aflevering af affald

Oplysninger, der skal meddeles inden anløb af
Esbjerg Havn

1.	Skibets navn *
	Skibets radiokaldesignal *
	Evt. skibets IMO-havnekendingsbogstaver og -nummer
	Skibets reder/fører/agent/mægler
2.	Flagstat *
3.	Forventet anløbstidspunkt (ETA) *
4.	Forventet afsejlingstidspunkt (ETD)
5.	Foregående anløbshavn *
6.	Næste anløbshavn
7.	Sidste havn, hvor driftsaffald blev afleveret, *
7.	... og datoen herfor *
8.	Afleveres alt noget intet affald til modtagefaciliteten i havnen ?

Hvis alt affald afleveres, udfyldes anden kolonne, hvor det er relevant. Hvis noget eller intet affald afleveres, udfyldes alle kolonner.

Type

Affald,
der skal
afleveres

Maksimal
lager-
kapacitet til
rådighed

Affalds mængde,
der beholdes
om bord

Den havn,
hvor det
resterende
affald vil blive
afleveret

Skønnet af-
faldsmængde, der vil blive
frembragt
indtil næste
havn

(m3)

1. Spildolie

Slopolie (slam)

Specification af slopolien

a. Indeholder materialet
andet end olie/vand ?

Ja Nej

b. I bekræftende
fald, hvilke stoffer ?

c. Anslået olieindhold i % ?
(accepteret min. 65%)

d. Materialet afhentes af:

Esbjerg Havn

Afhentning Dato:

Kl.:

Anden operatør

Lastvand

Andet (specificeres)

2. Skrald

Madrester

Plast

Andet

3. Kloakspildevand

Kloakspildevand

4. Lastrelateret affald

Lastrelateret affald (*)
(specificeres)

5. Lastrester

Lastrester (*)
(specificeres)

Noter: Disse oplysninger kan anvendes til havnestatskontrol og til andre inspektionsformål. Denne formular skal udfyldes, medmindre skibet er omfattet af en dispensation i henhold til §18 i bekendtgørelse nr. 1003, 10/12-2002 om modtagefaciliteter for affald fra skibe. Jeg bekræfter, - at nedennævnte enkeltheder er nøjagtige og korrekte, og - at der er tilstrækkelig lagerkapacitet til rådighed om bord til at opbevare det affald, der frembringes mellem denne meddelelse og den næste havn, i hvilken affaldet vil blive afleveret.
Afsenders E-mail adresse : *